PROSES KEPERAWATAN

PROSES KEPERAWATAN
Ns. Kristamuliana, S.Kep.

PENGKAJIAN
Pengumpulan data
Upaya u/ memperoleh data sbg informasi ttg klien
Data biopsikososial & spiritual
Data ttg keluarga & lingkungan
Ada format khusus
Langkah2 pengkajian => wawancara, observasi, konsultasi, pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik:
Inspeksi => melihat / mengamati
Palpasi => meraba
Perkusi => mengetuk => jari / hammer
Auskultasi => mendengarkan => stetoschope
Pemeriksaan laboratorium & radiologi

Validasi data
Upaya memberikan justifikasi pada data yg telah dikumpulkan
Melakukan perbandingan antara data subjektif (DS) & data objektif (DO)
Melakukan perbandingan antara data yg diperoleh dgn nilai normal


Identifikasi masalah
Masalah diperoleh setelah melakukan validasi data
Klasifikasi Data
DIAGNOSA
Diagnosa => keputusan klinis mengenai seseorang, keluarga atau masyarakat akibat dr masalah kesehatan atau proses kehidupan yg aktual atau potensial
Sebagai bahan pemilihan intervensi


Hal2 yg perlu diketahui dlm menegakkan diagnosa:
Kemempuan memahami mslh keperawatan
Faktor yg menyebabkan masalah
Batasan & karakteristik mslh
Ukuran normal dari masalah
Membuat kesimpulan masalah

Perbedaan diagnosa keperawatan & diagnosa medik
Contoh:
Cara Penulisan Diagnosa Keperawatan
Menentukan Problem (P)
P: Masalah keperawatan
Diperoleh dari data yg telah dikumpulkan, divalidasi & diidentifikasi pola
Daftar masalah keperawatan menurut NANDA (124 diagnosa)


Menentukan Etiologi (E)
E: penyebab
Menghubungkan faktor faktor yg berhubungan dgn mslh keperawatan yg dpt mempengaruhi status kesehatan.
Komponen penyebab (E)
Patofisiologi (perjalanan penyakit)
Tindakan yg berhubungan
Situasional
maturasional


Menentukan Simpton (S)
S: tanda & gejala
Diperoleh dari hasil pengelompokan data dgn memperhatiakan pernyataan problem


Penulisan diagnosa keperawatan yg tepat adalah PE (problem + etiologi)
Contoh :

Kekurangan Volume cairan tubuh b/d adanya mual / muntah



P: kekurangan volume cairan tubuh
E: adanya mual / muntah
Kategori Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan aktual
Menyajikan keadaan secara klinis / nyata yg telah divalidasikan melalui batasan karakteristik mayor yg diidentifikasi.
Diagnosa keperawatan resiko
Keputusan klinis ttg individu, keluarga atau masyarakat yg sangat rentan u/ mengalami masalah (beresiko)
Berasal dr faktor resiko yg memperlihatkan keadaan
Tidak menggunakan batasan karakteristik
Contoh:
Resiko kekurangan volume cairan tubuh b/d ketidakseibangan input & output

Diagnosa keperawatan kemungkinan
Pernyataan ttg masalah-masalah yg diduga masih memerlukan data tambahan
Jarang ditegakkan di klinik
Diagnosa keperawatan sehat – sejahtera
Ketentuab klinis mengenai individu, keluarga atau komunitas dlm transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yg lebih baik
Diagnosa keperawatan sindrom
Diagnosis keperawatan yg terdiri dari kelompok diagnosa aktual & resiko yg diduga akan tampak krna suatu kejadian / situasi tertentu
PERENCANAAN / INTERVENSI
Proses penyusunan berbagai rencana tindakan / intervensi yg dibutuhkan u/ mencegah, menurunkan dan mengurangi masalah2 klien
Yang harus diketahui sblm menyusun intervensi:
Kekuatan & kelemahan klien
Nilai & kepercayaan klien
Batasan praktek keperawatan
Peran dr tenaga kesehatan lain

Kemampuan dlm memecahkan masalah
Pengambilan keputusan
Menulis tujuan
Membuat strategi keperawatan yg aman dlm memenuhi tujuan
Kemampuan bekerja sm dgn tnga kesehatan lainnya
Penentuan prioritas diagnosis
Berdasarkan tingkat kegawatan (yg mengancam jiwa klien)
Prioritas tinggi => situasi yg mengancam kehidupan (nyawa) seseorang sehingga perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas.
Prioritas sedang => tidak gawat & tidak mengancam => personal hygiene
Prioritas rendah => tidak berhubungan lgsg dgn penyakit => masalah keuangan
Lanjutan…
Berdasarkan kebutuhan Maslow:
Kebutuhan fisiologis => respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan, personal hygiene, mobilisasi & eliminasi
Kebutuhan keamanan & keselamatan => lingkungan, perlindungan, pakaian bebas dr infeksi & bebes dr rasa takut.
Kebutuhan dicintai & mencintai => kasih syg, seksualitas, hubungan antar manusia
Lanjutan…
Kebutuhan harga diri => respek dari keluarga perasaan menghargai diri sendiri
Kebutuhan aktualisasi diri => kepuasan terhadap lingkungan & diri sendiri
Penentuan tujuan dan hasil yg diharapkan
Tujuan = > hasil yg ingin dicapai u/ mengatasi diagnosa keperawatan
Komponen tujuan:
S (subjek): perilaku pasien yg diamati
P (predikat): kondisi yg melengkapi pasien
K (kriteria): kata kerja yg dpt diukur u/ menentukan tercapainya tujuan
K (kondisi): sesuatu yg menyebabkan asuhan diberikan
W (waktu): target waktu
Contoh:
Diagnosa keperwatan: kekurangan volume cairan tubuh b/d adanya mual/muntah
Tujuan:
klien mampu mengatasi kekurangan volume cairan tubuh tanpa mual/muntah pada pukul 17.00

Hasil yg diharapkan / kriteria hasil => standar evaluasi, faktor2 yg dpt mberikan ptnjuk bahwa tujuan telah tercapai .
Ciri2 kriteria hasil (hasil yg diharapkan):
Berhubungan dgn tujuan yg telah ditetapkan
Hasil yg ditetapkan memungkinkan u/ dicapai
Pernyataan 1 hal yg spesifik
Harus kongkrit u.\/ memudahkan pengukuran
Kriteria dpt diukur
Hasil dpt dilihat, didgr
Menggunakan kata2 positif
Contoh:
Mata tidak cekung, pernapasan 16 – 20 x / menit & iramanya teratur, mukosa bibir lembab, wajah tidak pucat.
Penentuan rencana tindakan
Dilakukan setelah penentuan tujuan & kriteria hasil
Harus sesuai dgn instruksi dari perawat primer (PP)
Kriteria penulisan tindakan:
Tanggal
Kata kerja yg dpt diukur, dilihat, didgr & dirasakan
Subjek
Hasil
Target tgl
Ttd perawat primer (PP)
Tipe instruksi perawatan dlm rencana tindakan
Tipe diagnostik
Observasi langsung
27/09/10 kaji ROM ektremitas atas klien pd tgl 28/09/10 (Ns. A : ttd)
Tipe terapeutik
Dilakukan perawat secara lgsg u/ mencegah, mengurangi & memperbaiki masalah
27/09/10 lakukan ROM pasif pd tgn kiri klien 3x sehari (Ns.A: ttd)

Tipe penyuluhan
Meningkatkan perawatan diri pasien
28/09/10 ajarkan klien melakukan ROM pd tgl 29/09/10 (Ns. A : ttd)
Tipe rujukan
Menggambarkan peran perawat sbgai koordinator & manajer dlm perawatan klien dlm anggota timkes
30/09/10 konsul dgn fisioterapi mengenai kemajuan ROM pd tgl 01/10/10 (Ns. A: ttd)

PELAKSANAAN / IMPLEMENTASI
Yg harus diperhatikan perawat
Bahaya2 fisik & perlindungan pd pasien
Teknik komunikasi
Kemampuan dlm prosedur tindakan
Pemahaman ttg hak-hak pasien
Memahami tingkat perkmbgn pasien

Contoh implementasi
Mengkaji ROM ektremitas atas klien (mandiri)
Melakukan ROM pasif pd tgn kiri 3x sehari (mandiri)
Mengajarkan klien melakukan ROM (mandiri)
Konsultasi dengan fisioterapi mengenai kemajuan ROM klien (kolaborasi)


EVALUASI
Menidentifikasi sejauh mana tujuan dr rencana tindakan tercapai atau tidak
Kemampuan yg harus dimiliki perawat:
Mampu memahami respon terhadap intervensi keperawatan
Mampu menggambarkan kesimpulan ttg tujuan yg dicapai
Mampu menhubungkan tindakan keperawatan drg kriteria hasil

Evaluasi proses: mengevaluasi selama proses perawatan berlangsung / menilai respon klien trhadap setiap tindakan keperawatan

Evaluasi hasil: evaluasi dgn target sesuai tgn tujuan yg diharapkan
Evaluasi formatif: dilakukan pada saat pemberian intervensi dgn respon segera (contoh: kaji ektremitas atas klien; evaluasi: ROM mengalami keterbatasan dst….keterbatasan seperti apa)
Evaluasi sumatif: rekapitulasi dr hasil observasi & analisis status pasien pd wkt trtntu b’dasarkan tujuan pd rencana / intervensi

Tujuan tercapai: jika klien menunjukkn perubahan / kemajuan yg sesuai dgn kriteria yg telah ditetapkan

Tujuan tercapai sebagian: tujuan pada perencanaan blm tercapai secara utuh

Tidak tercapai: tidak menunjukkan adanya perubhana ke arah kemajuan sebagaimana kriteria yg telah ditetapkan.